Solicitud de Licencia, Dispensa, Justificación Decretos Acuerdo 0033-2020 y 0043-2020 COVID-19
Ministerio / Secretaría / Organismo:
Seleccione una opción
Ministerio de Desarrollo Humano y Promoción Social
Ministerio de Educación
Ministerio de Gobierno
Ministerio de Hacienda y Finanzas
Ministerio de la Producción y Desarrollo Económico
Ministerio de Minería
Ministerio de Obras y Servicios Publicos
Ministerio de Salud
Ministerio de Turismo y Cultura
Secretaría de Ambiente y Desarrollo Sustentable
Secretaría de Ciencia, Tecnología e Innovación
Secretaría de Deportes
Secretaría de Estado de Seguridad y Orden Público
Secretaría General de la Gobernación
Fiscalía de Estado
Defensoría del Pueblo
Tribunal de Cuentas
Repartición:
Complete con sus Datos Personales
Nombre:
Apellido:
DNI:
CUIL:
Género:
Seleccione
Masculino
Femenino
Teléfono:
Por ejemplo 264 (sin 15) 412 3456
Dirección de E-Mail:
Domicilio Real:
Seleccione Motivo de Licencia/Dispensa y complete los datos requeridos
Motivo de Licencia/Dispensa:
Seleccione
OPCIÓN DE TRABAJO PRESENCIAL PARA AGENTES DE 60 AÑOS DE EDAD O MÁS - ARTÍCULO 10 INC. 1°) DECRETO ACUERDO N° 0033-2020
DISPENSA POR EMBARAZO - ARTÍCULO 10, INC. 2°) DECRETO ACUERDO N° 0033-2020
DISPENSA POR CONDICIÓN DE SALUD - ARTÍCULO 10, INC. 3°) DECRETO ACUERDO N° 0033-2020
DISPENSA POR CONDICIÓN DE SALUD DE MENOR A CARGO - ARTÍCULO 11, Decreto Acuerdo N° 0033-2020
PEDIDO DE JUSTIFICACIÓN DE INASISTENCIA POR MENOR DE HASTA DOCE (12) AÑOS A CARGO ESCOLARIZADO O ASISTENCIA A GUARDERÍA ARTÍCULO 16, Decreto Acuerdo N° 0033-2020
MANIFIESTA LA OPCIÓN DE PRESTAR SERVICIOS PRESENCIALES, en los términos del Artículo 10 Inc. 1°) del Decreto Acuerdo N° 0033-2020.
DECLARA BAJO JURAMENTO no estar comprendido en ninguno de los factores de mayor riesgo contemplados en el Inc. 3°) del Artículo 10 del Decreto Acuerdo N° 0033-2020.
DECLARA BAJO JURAMENTO ESTAR EMBARAZADA, siendo tal condición factor de mayor riesgo establecida en el Art. 10 Inc. 2°) del Decreto Acuerdo N° 0033-2020, y SOLICITA LA DISPENSA.
SE COMPROMETE a entregar el certificado médico que acredita la condición de embarazo, en el plazo de cinco (5) días desde la fecha de la presente ante la Unidad de Sectorial de Personal de la repartición a la que pertenece.
DECLARA conocer que el incumplimiento en la presentación del certificado médico que acredita la situación de embarazo, origina la pérdida de los haberes percibidos desde la fecha de la presente declaración.
DECLARA BAJO JURAMENTO que se encuentra comprendido en al menos una de las patologías de mayor riesgo establecidas en el Art. 10 Inc. 3°) del Decreto Acuerdo N° 0033-2020, y SOLICITA LA DISPENSA. Las patologías definidas a la fecha son:
Padecer enfermedad autoinmune en tratamiento con inmunosupresores en los últimos tres meses
Padecer Diabetes Tipo 1, o Tipo 2 insulino requirente
Padecer Insuficiencia Renal
Padecer Insuficiencia Cardíaca, Enfermedad Coronaria, Reemplazo Valvular, Valvulopatías, o Cardiopatías Congénitas
Ser Trasplantado
Padecer Patología Oncohematológica con tratamiento en los últimos 12 (doce) meses
Padecer Tumor de Órgano Sólido en tratamiento
Padecer Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), como enfisema congénito, displasia broncopulmonar, bronquiectasias, fibrosis quística y asma moderado o severo
Estar afectado por Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH)
Padecer Hipertensión Arterial con complicaciones adicionales como: cardiovasculares, infarto agudo del miocardio, insuficiencia cardíaca, insuficiencia coronaria, accidente cerebrovascular o insuficiencia renal
SE COMPROMETE a entregar el certificado médico que acredita de forma inequívoca la condición de salud con identificación de la patología, en el plazo de cinco (5) días desde la fecha de la presente ante la Unidad de Sectorial de Personal de la repartición a la que pertenece.
DECLARA conocer que el incumplimiento en la presentación del certificado médico, origina la pérdida de los haberes percibidos desde la fecha de la presente.
Complete a continuación todos los datos del Menor a Cargo Escolarizado
Nombre y Apellido:
DNI
Género
Seleccione
Masculino
Femenino
Edad
Nivel Escolar
Seleccione
Guardería
Jardín Maternal
Jardín de 3
Jardín de 4
Jardín de 5
Primaria
Secundaria
Año Escolar
Seleccione
1
2
3
4
5
6
7
Complete los datos del otro Padre/Madre/Tutor
Nombre y Apellido:
DNI
Género
Seleccione
Masculino
Femenino
CUIL
Es Personal Activo del Poder Ejecutivo
Ministerio / Secretaría:
Seleccione una opción
Ministerio de Desarrollo Humano y Promoción Social
Ministerio de Educación
Ministerio de Gobierno
Ministerio de Hacienda y Finanzas
Ministerio de la Producción y Desarrollo Económico
Ministerio de Minería
Ministerio de Obras y Servicios Publicos
Ministerio de Salud
Ministerio de Turismo y Cultura
Secretaría de Ambiente y Desarrollo Sustentable
Secretaría de Ciencia, Tecnología e Innovación
Secretaría de Deportes
Secretaría de Estado de Seguridad y Orden Público
Secretaría General de la Gobernación
Repartición:
DECLARA BAJO JURAMENTO que el menor a su cargo, cuyos datos fueron informados arriba, se encuentra comprendido en al menos una de las patologías de mayor riesgo establecidas en el Art. 10 Inc. 3°) del Decreto Acuerdo N° 0033-2020, y SOLICITA LA DISPENSA. Las patologías definidas a la fecha son:
Padecer enfermedad autoinmune en tratamiento con inmunosupresores en los últimos tres meses
Padecer Diabetes Tipo 1, o Tipo 2 insulino requirente
Padecer Insuficiencia Renal
Padecer Insuficiencia Cardíaca, Enfermedad Coronaria, Reemplazo Valvular, Valvulopatías, o Cardiopatías Congénitas
Ser Trasplantado
Padecer Patología Oncohematológica con tratamiento en los últimos 12 (doce) meses
Padecer Tumor de Órgano Sólido en tratamiento
Padecer Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), como enfisema congénito, displasia broncopulmonar, bronquiectasias, fibrosis quística y asma moderado o severo
Estar afectado por Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH)
Padecer Hipertensión Arterial con complicaciones adicionales como: cardiovasculares, infarto agudo del miocardio, insuficiencia cardíaca, insuficiencia coronaria, accidente cerebrovascular o insuficiencia renal.
SE COMPROMETE a entregar el certificado médico que acredita de forma inequívoca la condición de salud del menor a cargo con identificación de la patología, en el plazo de cinco (5) días desde la fecha de la presente ante la Unidad de Sectorial de Personal de la repartición a la que pertenece.
DECLARA conocer que el incumplimiento en la presentación del certificado médico, origina la pérdida de los haberes percibidos desde la fecha de la presente
DECLARA BAJO JURAMENTO que su presencia en el hogar resulta indispensable para el cuidado del menor a su cargo, cuyos datos fueron informados arriba, por encontrarse suspendidas las clases en establecimientos educativos y prohibido el funcionamiento de guarderías y jardines maternales, según lo establecido en el Artículo 16 del Decreto Acuerdo N° 0033-2020, y SOLICITA LA JUSTIFICACIÓN DE INASISTENCIAS.
SE COMPROMETE a entregar el certificado de alumno regular o constancia de concurrencia a guardería o jardín maternal concluida la suspensión de clases o prohibición de funcionamiento, respectivamente, en el plazo de quince (15) días de reanudadas las actividades.
DECLARA conocer que el incumplimiento en la presentación de la dicha documentación respaldatoria, origina la pérdida de los haberes percibidos desde la fecha de la presente.
Generar Declaración Jurada